Le 30 janvier 2007

Monsieur le directeur,

Nous avons reçu vos vœux et nous vous en remercions. Recevez les nôtres pour l’année 2007.
Votre texte a entraîné de nombreuses interrogations dans le personnel de l’hôpital. Nous avons donc cherché à comprendre les nouvelles « règles du jeu » : les modalités des dépenses et des recettes de notre hôpital et les difficultés éventuelles qui pourraient exister à Bichat.
Nous souhaitons vous faire part de notre analyse et des questions qui en découlent.

Contexte général
La tarification à l’activité (T2A) est maintenant à l’origine de notre financement. Elle est basée sur la nature et le volume des activités réalisées, évalués via le PMSI et la codification des actes diagnostiques ou thérapeutiques. Il peut exister aussi une enveloppe de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Certaines missions n’ont pas vocation à être financées par la tarification à l’activité, car leurs ressources ne doivent pas être soumises aux variations de l’activité réalisée.  Ce sont : 	
- Les missions d’intérêt général (enseignement et la recherche, l’innovation, et le rôle de recours). 
- L’accompagnement des contrats d’objectifs et de moyens (COM) : notamment la qualité et la mise en œuvre du SROS (sites isolés, accueil de populations spécifiques, notamment précaires, ...). 
Les ressources attribuées au titre des MIGAC sont allouées contractuellement par les ARH aux établissements.

Mode d’évaluation de l’activité : 
Le PMSI permet de coder le diagnostic principal motivant le séjour hospitalier et, dans certains cas, la co-morbidité l’alourdissant. Malheureusement, les poly-pathologies sont mal prises en compte par le PMSI et les conditions socioéconomiques n'entrent pas dans les co-morbidités majeures associées: une insuffisance cardiaque globale « vaut moins» qu’un œdème aigu du poumon ; un SDF de 50 ans avec escarres ayant une insuffisance cardiaque globale « vaut  moins» qu’une personne âgée de 88 ans, sans escarres avec oedème aigu du poumon, pouvant retourner dans sa maison de retraite. Pourtant l’escarre entraîne une surcharge de travail pour les équipes soignantes. Pourtant, le faible nombre de structure de convalescence pour un SDF allonge durablement l’hospitalisation. 
Si ce SDF, au cours de son hospitalisation, décompense un diabète, même sans coma diabétique, ni acidocétose, son hospitalisation sera prolongée. Le diabète sans complication majeure n’est pas une co-morbidité majeure. Le séjour de ce patient sera cependant plus long que le séjour « alloué » par la T2A  pour une insuffisance cardiaque et l’escarre ne vaut rien même s’il alourdit le soin.

L´hôpital public : des coûts supplémentaires ?
L’hôpital accueille et prend en charge tous les usagers quelle que soit leur situation sociale. Cette obligation du service public hospitalier a une incidence directe sur les coûts dont il faut tenir compte.

1. Plus de précarité ?

Logements insalubres en Seine Saint Denis
(Olivier Belbéoch)

H
Bichat

La précarité est un facteur important des coûts générés : Selon les conclusions de la mission PMSI nationale de 1999, 10% des séjours inscrits sont 30% plus coûteux pour des raisons uniquement sociales et non médicales. Les différences de profil des patients d'un établissement à l'autre - présence de personnes très âgées, très précaires, même si elles sont minoritaires dans la population des patients hospitalisés - peuvent ainsi expliquer des différences de coût : ces patients exigent des soins souvent plus coûteux en raison des poly-pathologies, mais surtout plus longs en raison du manque de structure d'aval. 

2. Le coût de l’activité non programmée : le poids des urgences?
L’activité non programmée, c’est-à-dire l’accueil et la prise en charge permanente de tous les usagers 24 heures sur 24 a une incidence directe sur les dépenses de l’hôpital. Le Pr G NISAND souligne dans une étude effectuée à Strasbourg, l’intérêt de procéder à une généralisation de la programmation des séjours. Cela permet d’optimiser le séjour du malade, de planifier et réaliser les examens complémentaires sans délais. Au contraire, la non programmation en elle même génère des dysfonctionnements, perturbe l’organisation, les activités correctement programmées. Cela engendre des surcoûts difficiles à évaluer. Par ailleurs le recours aux urgences peut traduire la gravité particulière des pathologies qui motivent l’accès aux soins.
A partir des données de l’année 2003, les coûts ont été comparés entre les séjours ayant pu faire l’objet d’une pré-admission (activité programmée), et les autres séjours non programmés.
Les résultats ont montré que les hospitalisations non programmées par rapport à celles qui avaient pu faire l’objet d’une pré-admission, représentent un surcoût de 63%. En maladies infectieuses le coût par séjour pour un patient programmé était de 6 408 contre 12 790 euros pour un patient admis en urgence.

3. Les missions de santé publique : la prévention, le dépistage, l'éducation thérapeutique, l’enseignement : une prise en compte appropriée ?
La participation de l'hôpital à de multiples actions de santé publique est fortement consommatrice de temps (centres de planning familial, Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit, soins aux plus démunis, conseils aux voyageurs, gestion des risques exceptionnels, formation en diabétologie ou éducation thérapeutique …). Est-elle convenablement prise en compte dans les budgets relatifs aux missions d’intérêt général ?
A cette mission de service public pour les soins s’ajoute celle d’enseignement de l’hôpital universitaire. Certes elle est financée par les MIGAC et MERRI (Enseignement, Recherche, Recours Innovation) néanmoins il faut signaler qu’en termes de temps disponible, l’activité de soins proprement dite est pénalisée par cette mission d’enseignement. L’activité universitaire est certes financée, mais la part d’enseignement au cours même de l’activité clinique, la ralentissant parfois, est mal prise en compte.

Bichat : un hôpital standard au regard de la T2A ?
Un mémoire de sortie de l'école de santé de Rennes (www.bdsp.tm.fr : promotion 2005, Elise Doucas-Dany "L'hôpital dans le contexte de la tarification à l'activité : l'exemple de l'hôpital Max Fourestier de Nanterre") détaille les éléments pénalisant un hôpital qui assume l'accueil des personnes précaires : 
- les diagnostics sont plus tardifs, l'état général plus mauvais, les pathologies souvent plus lourdes. Les poly-pathologies plus fréquentes. Les réunions multidisciplinaires ne sont pas valorisées. Une tuberculose coûte 5 fois plus cher chez les patients hospitalisés 8 jours -ce qui est la règle pour un SDF- que pour un patient pris en charge en externe. Les "précaires" arrivent deux fois plus souvent par le SMUR et trois fois plus souvent via les urgences dans les services que les patients non précaires. A groupe de malade égal, le séjour coûte 48% plus cher.
- l'absence de structure d'accueil en aval rend parfois impossible une sortie, allongeant démesurément la durée moyenne de séjour (DMS). En moyenne, la durée d'hospitalisation des patients précaires est 61% plus longue. Si la personne est dans une précarité "d'isolement" (absence de proches ou d'assistance à domicile) la durée de séjour s'allonge de 124%. D'une façon générale, le transfert de la prise en charge des patients vers l'entourage défavorise les usagers ayant un contexte familial et/ou socioéconomique précaire, et par conséquent les hôpitaux qui les prennent en charge. La pénalité est alors double pour l'hôpital : l'excès de durée n'est pas financé, un nouveau malade ne pourra venir dans le lit occupé, privant ainsi l'hôpital d'une "recette supplémentaire".
- le "colloque singulier" avec le malade est plus long. Il fait appel à plus d'intervenants, parfois en raison des barrières de langue ou des barrières culturelles.
- le surcoût lié à un nombre accru d'intervenants (assistante sociale et personnel administratif pour initier l'ouverture des droits sociaux, vigile) n'est pas pris en compte. Les locaux sont dégradés plus fréquemment et les surcoûts liés à leur remise en état ne sont pas calculés.
Cette description des problèmes de l’hôpital de Nanterre nous semble pouvoir s’appliquer à une part non négligeable de notre activité, qui reste à chiffrer de façon précise.

L'Echelle Nationale des Coûts (ENC), ayant permis de définir les "tarifs médians", DMS etc..., de chaque groupe de malade, repose sur un échantillon de 52 établissements volontaires rassemblant, en 2002, 1,7 million de séjours hospitaliers sur un total de 17 millions. L'IGAS et l'IGF proposent que le recrutement des établissements participant à l'ENC soit ciblé et que ces établissements fassent l'objet d'un audit régulier, afin de mieux refléter la situation de l’ensemble des hôpitaux.
Le premier président de la Cour des comptes, Philippe Seguin, soulignait, devant l'Assemblée Nationale (séance du 14/09/06), la nécessaire prise en compte du fait "que l’hôpital public doit supporter des charges de service public liées à la prise en charge des plus démunis. ... et attire l’attention sur les dangers d’une mise en œuvre de la T2A qui cumulerait, dans un contexte budgétaire très contraint, les inévitables incertitudes du démarrage et des objectifs excessivement ambitieux, voire irréalistes."

Les propositions
Mettre à disposition les chiffres du budget de l´hôpital 
Vous notez dans votre texte que « l’écart des dépenses aux recettes est de l’ordre de 17 millions d’euros … sur la base d’un financement 100% T2A ». Il s’agit bien sûr d’une projection puisqu’à ce jour le financement d’un hôpital public universitaire est de 35% T2A (2006). Aussi nous semble-t-il indispensable de pouvoir disposer de chiffres : 
•	quel est le déficit effectif, le budget attribué via la T2A, les MIGAC, la dotation globale?
•	quelles sont les MIGAC précisément définies et prises en charge ? 
•	La précarité, évaluée par les codes spécifiques, a-t-elle été prise en compte ?
L’évaluation économique des pratiques médicales est une nécessité. La transparence indispensable à l’évaluation des pratiques concerne autant les services médicaux, médico-techniques que les services administratifs. 

Intégrer les poly-pathologies et la précarité dans le mode d’évaluation de l’activité
Il est indispensable 
•	de valoriser la prise en compte de TOUTES les pathologies présentées par le malade et non d’une seule principale alourdie par quelques co-morbidités majeures.
•	de valoriser les item PMSI qui codent la précarité puisque des hôpitaux généraux de la Seine Saint-Denis semblent avoir obtenu, la prise en compte de ce dernier point.

L’hôpital Bichat est un hôpital universitaire d’excellence et de proximité. Il assure et vise des missions très diverses dans lesquelles nous nous sentons tous impliqués. Seul un travail collectif associant l’ensemble du  personnel de l'hôpital y compris la direction permettra que ces constats soient entendus par notre tutelle. Nous espérons vivement que l'année 2007 nous permette de construire et de faire aboutir ce travail.